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한국손해사정원

예상보험금산출

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신청인


성명		피해자의 관계
연락처	연락처 앞자리 - 연락처 중간자리 - 연락처 뒷자리	이메일
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첨부파일

피해자


성명		생년월일	년 월 일
성별	남 여	직업
월평균소득	원	세금신고여부	신고 미신고

사고정보


사고일시	년 월 일
사고장소
사고내용

피해정보


진단명
입원 및 통원기간
수술명
형사합의금
현재상태

기타정보


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