실손의료보험금 청구서류 표준화 및 간소화 안내

보험금 청구서류 표준안이 간소화되어 2014.1.1부터 각 보험사에서 시행되고 있습니다.

통원의료비 청구 시에 필요한 병명확인 가능 서류에는 진단서 외에 진단명이 있는 통원확인서, 처방전, 소견서, 진료확인서, 진료차트 등이 있습니다. 그러나 3만원 이하의 통원치료비의 경우에는 진단명이 기재된 보험금 청구서 및 진료비 영수증만으로 보험금 청구가 가능합니다.(단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 진료는 제외)

또한 3만원초과 10만원 이하의 통원의료비의 경우에는 보험금 청구서 및 진료비 영수증과 질병분류기호가 기재된 처방전 만으로 보험금 청구가 가능합니다. (단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 진료는 제외)

입원의료비의 경우 보험금 청구를 위해서 진단서와 진료비 세부내역서, 진료비 영수증을 제출해야 하지만 50만원 이하일 때는 진단서 대신 진단명 및 입원기간이 포함된 입·퇴원 확인서 또는 진료확인서로 대체할 수 있습니다.

위 내용은 손해보험사와 생명보험사에 공동으로 적용되며, 기존 실손의료보험 가입고객에게도 적용됩니다.

외상후 스트레스장애(post traumatic stress disorder)

생명을 위협할 정도의 극심한 스트레스(정신적 외상)를 경험하고 나서 발생하는 심리적 반응으로 이러한 외상들은 대부분 갑작스럽게 일어나며 경험하는 사람에게 심한 고통을 주고 일반적인 스트레스 대응 능력을 압도합니다.

‘정신적 외상’이란 충격적이거나 두려운 사건을 당하거나 목격하는 것을 말함.

식물인간(vegetative state)

식물상태인간이라고도 하며 의학적으로는 실외투증후군(失外套症候群) 또는 천연성(遷延性) 의식장애라고 한다. 교통사고에 의한 두부외상이 원인인 경우가 가장 많다. 그 밖에 뇌혈관손상.척추손상.뇌척수종양.중독 등 여러 가지가 있다. 백 수십억의 신경세포가 모여 있어서 운동 ·감각 ·의식 등의 작용을 담당하고 있는 대뇌의 표층부인 대뇌피질(大腦皮質)이 손상을 입으면 운동기능이나 의식이 정지되고, 뇌간(腦幹)이 담당하는 소화.호흡기능.심장박동기능 밖에 하지 못하게 된다.

사지마비(quadriplegia)

척추뼈는 목에서부터 허리까지 있는데, 이 속에는 척수라는 신경이 있다. 어떤 원인으로 척추뼈가 골절되거나 뼈가 어긋나면 척수가 손상을 받는다. 뼈에는 이상 없이 척수신경이 손상을 받을 수도 있다. 이 경우에는 손상된 아랫부분이 마비되는데, 이는 영구적인 장애를 초래한다. 이 질환은 20∼30대의 남성에게 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.

뇌좌상(cerebral contusion)

외상 또는 다른 충격에 의하여 뇌 실질에 출혈이 발생한 경우를 말하며, 흔히 피부에 멍이 들었다고 얘기하는 것이 뇌에 발생한 것으로 이해하면 된다.

뇌진탕(cerebral concussion)

두부에 강한 외력(外力)이 작용한 직후에 일어나는 증세.

두부에 외력이 작용함과 동시에 일과성(一過性)의 의식소실을 일으키지만 뇌실질(腦實質)의 파괴는 일어나지 않은 상태이다. 단시간(대개는 2시간 이내) 안에 의식이 회복되고 아무런 신경탈락증세가 남지 않는 경증의 두부외상을 말한다.

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)

뇌의 지주막 아래 공간에 뇌출혈이 일어나는 질환

사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.

그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.

경막하출혈(subdural hemorrhage)

외상에 의하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사의의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)과 파열, 뇌내출혈을 동반한다.

뇌연화증(cerebromalacia)

뇌혈전 또는 뇌색전에 의해 뇌경색을 일으켜 조직이 사멸, 붕괴하여, 구조가 없는 부드러운 물질로 되는 것. 다른 장기의 정형적인 경색상과는 달리, 괴사부의 장액침윤의 강도로, 또는 신경조직이 팽창되기 쉬워서 혈액이 다량으로 흘러나올 수 없기 때문에 발생한다.

외상성간질(traumatic epilepsy)

두부외상으로 뇌에 손상을 입어 생기는 간질을 말한다. 두부외상후 간질이 발생하는 시기는 2개월 이내가 가장 많은데 증례에 따라서는 수면뒤에 나타나는 수도 있다. 간질은 국소성의 것이 많은데 간질이 크게 발작하는 수도 있다. 외상성 간질은 일반적으로 항경련제로 효과가 있다. 두부외상뒤 간질이 생기는지의 여부를 직후에 판정하기는 어렵다.

수두증(뇌수종)(hydrocephalus)

뇌에는 뇌척수액(cerebrospinal fluid, CSF)이라는 맑은 체액이 뇌의 안과 밖을 채운 채 순환하고 있다. 뇌척수액은 혈액에서 적혈구나 백혈구 세포들이 제거된 혈장과 비슷한 액체이며, 뇌척수액은 뇌를 충격으로부터 완충하는 쿠션의 역할을 하고, 두개강 내의 압력을 골고루 분산하는 역할도 하며, 영양분이나 노폐물을 운반하는 역할도 하는 것으로 알려져 있다.

어떤 원인에 의하여 뇌실 내 맥락총 혈관에서 마지막 상시상 정맥동에 이르는 뇌척수액의 순환로가 일부 막히게 되면 뇌척수액이 두개강이나 척추강에 비정상적으로 축적되게 된다. 뇌척수액의 축적은 대부분의 경우 뇌압의 상승으로 이어지며 이로 인한 증상과 뇌 발달의 장애를 일으킨다. 급격한 뇌압 상승은 생명을 위협할 수도 있다.

뇌부종(cerebral edema)

뇌세포 내외에 수분이 이상적으로 축적되어 뇌의 부피가 커진 상태. 뇌부종이 생기면 두개강 안의 압력이 증가되어 뇌 기능이 저하되고, 뇌헤르니아를 일으킬 수도 있다. 뇌좌상, 두개내혈종, 뇌종양, 뇌출혈, 산소결핍증 등 두개 내에 생기는 대부분의 질환이 뇌부종의 원인이다.

추간판탈출증(lumbar herniated intervertebral disc)

소위 “디스크”라고 잘 알려진 추간판탈출증은 척추뼈(천추의 경우 5개의 뼈가 하나로 붙은 형태를 하고 있습니다.)와 척추뼈 사이에 존재하는 추간판(디스크)이 어떤 원인에 의해 손상을 입으면서, 추간판 내부의 젤리 같은 수핵이 탈출하여 주변을 지나는 척추신경을 압박함으로써 다양한 신경학적 이상증상을 유발하는 질환입니다.

척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타난다. 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력과 염전력을 받아 추간판 중앙의 수핵은 더 이상 섬유륜에 쌓여있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판 탈출증을 유발하게 된다.

척추압박골절(compression fracture)

눌리는 힘(압박력) 때문에 척추뼈의 앞부분에만 생긴 골절.

등과 허리부위(흉요추부)의 척추뼈는 역학적으로 3개의 부분으로 나뉘어져 있다. 세 개의 부분은 위치에 따라 앞기둥(전주), 중간기둥(중주), 뒤기둥(후주)이며, 다양한 힘에 의해 3개의 주가 어떻게 손상되는지에 따라 등, 허리부위 척추골에 생긴 골절을 분류한다.

압박골절일 때는 중주, 후주에는 손상이 없는 것이 보통이며, 이 부분에 손상이 있다면 척추 골절분류 중 다른 분류에 속하게 되어 압박골절이라 할 수 없다.

늑골골절(rib fracture)

12쌍의 늑골 중 어느 한 부분이 골절된 상태로 직.간접적 외력에 의하여 생긴다. 잘 부러지는 곳은 제5~8늑골이다. 대부분 늑골 사이의 근육·건·인대의 염좌나 파열을 함께 수반한다. 국소에 통증, 부종, 변형, 뼈스침 소리, 어혈반(瘀血斑) 등이 있다. 이 밖에 가슴통 안에 혈액이나 가스(공기)가 차거나 폐(肺)의 손상이 생길 수 있다.

쇄골(빗장뼈)골절(Fructures of clavicle)

가슴의 위쪽에서 양쪽 어깨에 걸쳐 수평으로 나 있는 뼈. 어깨에 충격이 가해졌을 때 쏠리는 힘으로 부러지는 일이 많고, S자모양으로 만곡해 있는 쇄골의 중ㆍ외 1/3의 경계가 가장 골절되기 쉽다.

견갑골(어깨뼈)(shoulder bone)

등 위쪽에 있으며 몸통 뒤쪽과 팔을 연결하는 역삼각형 모양의 넓적한 뼈이다.

견관절(어깨관절)(shoulder joint)

어깨뼈와 위팔뼈 사이의 관절로 좁은 의미의 어깨라고 부르기도 한다. 어깨뼈의 접시오목과 위팔뼈머리가 접촉되면서 만들어진 윤활막성 관절이며 몸통에서 팔로 연결되는 핵심적인 부위이다.

안와골절(orbital wall fracture)

주로 눈 주위의 외상으로 발생하는데, 눈 주위에 힘이 가해지면 안구와 안구 주위에 힘이 전달되어 눈을 둘러싸고 있는 뼈 중에서 가장 얇은 코쪽과 아래쪽 뼈에 골절이 발생한다. 눈을 움직이는 근육이나 안구 주위 조직이 골절된 틈새에 들어가면 눈이 잘 안 움직이게 되어 복시가 나타난다. 골절의 크기가 큰 경우에는 골절된 곳으로 안구 주위 조직이 빠져나가기 때문에 안구함몰이 생길 수 있다.

하악골골절(fracture of mandible)

아래턱을 구성하는 뼈이고 오른쪽 바깥쪽에서 보면 L자상을 나타내며 아래턱이라고도 한다.

골절원인, 상태에 따라 외상성과 병적, 단순과 복잡이 있고 또 골절부위에 따라서 골체부, 치조부, 관절돌기, 근돌기 골절등으로 분류된다.

골반골절(pelvic fracture)

골반의 골절에는 골반륜전체의 형태를 바꾸는 골반륜골절, 골반으로서의 연속성에는 영향을 주지 않는 장골, 치골, 좌골의 단독골절, 골반부착근의 순간적 견인력에 의한 박리골절이나 열리골절(裂離骨折)이 있다. 골반륜골절은 내장손상을 수반하기 쉽고 중독의 증상을 나타낸다. 또 구개부의 골절은 고관절기능의 장애라는 점에서 문제가 많다. 다른 부분의 골절에 비해 드물지만 교통사고, 추락사고, 낙반사고와 같은 강력한 외부의 힘에 의하여 일어난다.

대퇴골골절(fracture of femur)

대퇴골은 허벅지 속에 있는 1개의 뼈로, 상체 쪽으로 골반의 바깥쪽으로 움푹 들어간 곳과 연결되고 종아리 쪽으로는 무릎관절과 이어지는 긴 원통형의 뼈이다. 길이는 신장의 약 4분의 1로, 가장 크고 강한 뼈이다. 대퇴골골절 원인의 대부분은 교통사고, 추락 등 외부로부터의 매우 강한 충격이다.

고관절(coxa)

골반(骨盤)과 대퇴골(大腿骨)을 잇는 관절.

두터운 관절막으로 둘러싸여 있으며 볼-소켓 형태로 되어 있고, 오른쪽 왼쪽에 각각 하나씩, 총 2개가 있으며, 골반을 통해 전달되는 체중을 지탱하고 매우 안정적이어서 운동 범위가 큰 관절이다. 그러나 상당한 외력에 의해 관절이 빠지거나 관절 주위에 골절이 빈번히 생길 수 있고, 퇴행성 관절염이나 골조직의 혈액 순환 장애로 인한 무혈성 괴사가 생길 수 있다.

슬개골골절(fractures of patella)

무릎의 굴곡위에서 직접 무릎전면을 강타하거나 굴곡과 대퇴사두근의 급격한 긴장이 일어났을 때 등 간접적 외부힘에 의해서도 골절을 일으킨다. 전자의 경우 방사선상 또는 많은 불규칙한 골절선이 들어가고 후자의 경우 횡골절을 일으킨다.

십자인대(cruciate ligament)

무릎관절 내에 위치하며 관절의 안정성에 중요한 역할을 한다. 무릎관절에 안쪽에서 십자 모양으로 교차하는 두개의 인대로서 경골이 앞쪽으로 미끄러지는 것을 막아주는 앞십자인대와 경골이 뒤쪽으로 미끄러지는 것을 막아주는 뒤십자인대로 구성되며, 인대는 활막에 싸여 구별되므로 십자인대 자체는 활막 외 조직이다. 혈액 공급은 중간 무릎 동맥에 의해, 신경 공급은 뒤쪽 정강 신경의 가지인 뒤쪽 관절 신경에 의해 이루어진다. 또한 관절의 안정성에 있어 중요한 역할을 하며 넙다리뼈에 대하여 정강뼈가 앞뒤로 이동하는 것을 방지한다.

경골(tibia)골절

정강이뼈라고도 한다.

길이 30∼33cm의 관 모양의 뼈이며, 인체골격 중에서 대퇴골 다음으로 크다. 경골과 비골로 이루어져 있는 하퇴골의 안쪽이 경골로, 하퇴골로서의 역할은 주로 경골이 하고 비골은 종속적이다. 경골은 체표(體表)에서 모두 만져진다.

족관절(joint of foot)

한쪽 7개의 족근골(足筋骨), 5개의 중족골(中足骨), 14개의 지골(指骨)이 제각기 인접하는 뼈끼리 만드는 관절을 말한다. 하퇴(下腿) 경골(頸骨)의 내과(内果)인 내측면과 하관절면, 배골(腓骨)의 외과(外果)인 외측면의 3면이 관절와(關節窩)가 되고 족근골 가운데의 거골(距骨)인 상면의 활차(滑車)를 관절두(關節頭)로 하는 거퇴관절(距腿關節), 족근골간의 관절, 족근골 가운데 3개의 설상골(楔上骨)과 입방골과 연결하는 중족골과의 사이의 족근중족관절, 중족골간관절, 손가락의 관절 등이 있다.

주관절(elbow joint)

팔꿉관절은 3개의 뼈가 모여서 이루어지는 부위로 굽힘 운동과 폄 운동을 담당한다. 팔꿉관절의 안정성을 유지하는 위팔자관절, 탈구를 방지하는 위팔노관절, 아래팔의 안쪽돌림과 바깥돌림에 관여하는 몸쪽 노자관절로 이루어진다.

요(척)골골절(전완골골절)(fracture of forearm)

팔꿈치에서 손목까지의 뼈로 요골(橈骨)과 척골(尺骨)의 2뼈로 되어 있다.

전완(前腕)의 골절에는 요골과 척골이 동시에 골절되는 경우와, 요골 혹은 척골이 단독으로 골절되는 경우가 있다.

중수골(metacarpal bone)

손바닥을 이루는 다섯 개의 뼈로서 위로는 8개의 손목뼈가, 아래로는 손가락뼈가 이어진다.

모지측으로부터 각각 제1~5중수골이라고 한다.

염좌(sprain)

관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우를 주로 말하며, 근육이 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우도 염좌(strain)라고 말한다. 영어로는 전자의 경우를 sprain, 후자의 경우를 strain으로 구분하여 부른다. 인대나 근육의 일부가 아닌 전체가 끊어지는 경우는 파열(rupture)이라고 한다.

좌상(타박상)(contusion)

타박, 충돌, 압좌(壓坐) 등 둔한 힘에 의한 폐쇄성 손상. 좌상으로 피하출혈, 종양, 동통, 약간의 기능장애를 수반한다. 특히 관절부에서는 정도가 강하게 나타나기 쉽다. 사지의 좌상은 타박상 또는 염좌(捻挫)라고 하여 근·건(腱:힘줄)·골막의 손상이 주가 된다. 부어서 아프고, 정도가 심하면 운동이 방해된다.

개호

개호는 간병과 같은 개념으로 법률 용어이다.

환자의 일상생활을 위해 도움을 주는 것으로 건강 회복에 필수적이거나 도움이 되는 행위를 말한다.

화재의 정의

• 실화 또는 방화 등으로 인하여 사람들의 의도에 반하여 발생하는 연소현상
• 사회공익을 해치거나 경제적인 손실 및 인명 피해를 가져오기 쉬우므로 이를 방지하기 위하여 소화할 필요성이 있는 연소현상
• 소화시설 또는 이와 같은 정도의 효과가 있는 것을 사용하여 소화할 필요가 있는 연소현상. 즉, “화재”란 사람의 의도에 반하거나 고의에 의해 발생하는 연소현상으로서 소화시설 등을 사용하여 소화할 필요가 있는 현상을 말한다.

화재의 조건

• 불자리가 아닌 장소에서 발생하거나 불자리를 벗어나서 존재하는 우발적인 것
• 불에 의한 연소 작용이 있을 것
• 인명에 피해를 주거나, 재물을 소실시켜 손해를 초래시킬 것

화재의 종류

일반가연물 화재(A급 화재)

연소 후 재를 남기는 종류의 화재로써 목재, 종이, 섬유, 플라스틱 등으로 만들어진 가재도구, 각종 생활용품 등이 타는 화재를 말한다. 소화방법 주로 물에 의한 냉각소화 또는 분말소화약제를 사용한다.

※ 물을 1분에 1리터 정도 쏟으면 일반가연물 0.7㎥ 에 붙은 불을 끌 수 있다.

유류 및 가스화재(B급 화재)

연소 후 아무 것도 남기지 않는 종류의 화재로써 휘발유, 경유, 알코올, LPG 등 인화성액체, 기체 등의 화재를 말한다. 소화방법 공기를 차단시켜 질식소화하는 방법으로 포소화약제를 이용하거나, 할로겐화합물, 이산화탄소, 분말소화약제 등을 사용한다.

전기화재(C급 화재)

전기기계.기구 등에 전기가 공급되는 상태에서 발생된 화재로서 전기적 절연성을 가진소화약제로 소화해야 하는 화재를 말한다. 소화방법 이산화탄소, 할로겐화물소화약제, 분말소화약제를 사용한다.

보상하는 손해

화재보험에서는 건물, 기계, 동산 및 기타의 물품 등 보험에 가입한 재물이 화재(벼락 포함)로 인해 입은 손해와 소화활동을 할 때 발생한 파괴, 물에 잠김, 물에 젖음도 보상하며 또한 피난지에서 5일 동안에 생긴 화재손해와 파손, 오손 또는 손상도 피난손해로서 보상한다.

※ 건물에는 건물의 부속물(칸막이, 대문, 담, 곳간 등), 부착물(간판, 네온사인, 안테나, 선전탑 등), 부속설비(전기, 난방, 냉방, 가스설비 등)를 포함한다.

※ 주택화재보험에서는 폭발, 파열손해 및 이에 따르는 소방손해와 피난손해도 보상한다.

※ 귀중품, 귀금속, 서화, 골동품, 유가증권, 우표 등은 보험증권상에 명기가 되어야 보상된다.

보상하지 아니하는 손해

• 고의(자기방화)
• 중대한 과실 : 보통사람의 주의력으로 행동하였을 경우 화재사고 손해가 없었으리라고 생각되는 상태에서 발생된 손해
• 발효, 자연발열 또는 자연발화로 생긴 손해(이로 인하여 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상함)
• 화재 시에 발생한 도난, 분실
• 화재를 동반하지 않은 폭발사고
• 지진, 전쟁, 폭동 등에 의한 화재사고
• 국가 또는 지방자치단체의 명령에 의한 재산의 소각

손해의 통지 및 조사

화재사고가 발생하면 지체 없이 화재보험에 가입한 보험회사에게 알려야 한다. 보험회사는 사고가 생긴 건물에서 화재원인, 피해액 등을 조사하여 보험료 지급을 준비한다.

보험금의 지급

보험회사는 손해액이 산정되면 보험계약자에게 보험금을 지급한다. 손해조사가 장기간의 시일이 소요되거나, 보험 계약자의 청구가 있으면 추정하는 보험금의 일부를 미리 지급할 수 있다.